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Visions croisées : comment la lutte contre la fraude peut permettre de réduire les dépenses de santé ? & Les actualités du moment
- antoine GANDOIS
- 23 sept.
- 9 min de lecture
Temps de lecture ⏰ : 10 min.
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Visions croisées : Comment la lutte contre la fraude peut permettre de réduire les dépenses de santé ?
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1️⃣ Visions croisées : Comment la lutte contre la fraude peut permettre de réduire les dépenses de santé ?
Entre 2014 et 2019, les dépenses de santé en France ont progressé en moyenne de 2 % [1]. Une hausse qui s'est accentuée lors de la crise sanitaire. Ces dépenses de santé représentent environ 12 % du PIB Français [2]. Dans un contexte marqué par la recherche d'économies budgétaires, l'État semble contraint de trouver des solutions pour réduire les coûts. Outre les réformes sur les tarifs de soins, le prix des honoraires de médecins et le remboursement de certains actes, l'efficience du système de santé passerait également par la lutte contre la fraude. En effet, l'assurance maladie a détecté 466 millions € de fraudes en 2023, soit 1/10ème des dépenses de santé sur la même année [3].
La lutte contre la fraude en assurance santé peut-elle réellement contribuer à rééquilibrer les comptes ?
Un gros potentiel d’économie réalisable grâce à la lutte contre la fraude.
Un rapport publié en avril 2025 par la Cour des comptes estime à 4,5 milliards d'euros la fraude en assurance santé [4]. Ce chiffre représente environ 20 % des économies attendues en assurance maladie (20 millions). Il faut souligner que la sécurité sociale n'a cessé de renforcer le dispositif de lutte contre la fraude au cours de ces dernières années. Cela a permis de détecter 628 millions d'euros de fraudes en 2024, soit une progression de 35 % par rapport à 2023.
Si la majorité des fraudes sont commises par les assurés (52 %), le montant du préjudice est plus élevé chez les professionnels de santé (68 %). Les audioprothésistes, les pharmaciens, les infirmiers, les transporteurs, les centres de santé représentent 50 % du montant des fraudes. La plupart des fraudes sont réalisées par la falsification d'ordonnance ou la surfacturation des actes médicaux. Afin d'y remédier, l'assurance maladie mise sur la généralisation des ordonnances numériques et le renforcement de ces agents de détection de fraude.
L’Assurance Maladie : en ordre de marche pour lutter contre la fraude
Bien souvent, nous pensons à tort que les fraudes à l’Assurance Maladie se limitent aux assurés et aux cartes vitale. Mais les fraudes sont devenues complexes, mêlant des pratiques isolées et des réseaux organisés. Pour y faire face, l’Assurance Maladie a déployé de nouveaux outils et renforcé ses équipes dédiées à la lutte contre les fraudes.
Pour lutter contre les fausses ordonnances, l’Assurance Maladie a créé un nouveau téléservice « ASAFO-Pharma », permettant aux pharmaciens de signaler les suspicions de fausse ordonnance et d’avertir rapidement l’ensemble des pharmacies en France de la circulation de nouvelles ordonnances frauduleuses. Cet outil a déjà permis, depuis août 2024, la suspicion de 7 300 fausses ordonnances, dont les trois quarts des cas étaient frauduleux.
La généralisation de l’ordonnance numérique permet de réduire les risques de faux. En effet, ce dispositif permet de sécuriser la prescription pour éviter la falsification. Un QR code permet au pharmacien de vérifier la cohérence de l’ordonnance avec la base sécurisée des ordonnances numériques. Depuis fin février 2025, c’est déjà 56 millions d’ordonnances numériques qui ont été créées.
Au-delà du déploiement d’outils technologiques, la lutte contre la fraude repose également sur l’aspect humain. L’œil avisé d’expert est la clé pour réaliser des investigations afin de lutter contre les fraudes. L’Assurance Maladie a d’ailleurs renforcé ses équipes avec +10 % de ses effectifs depuis 2023. Cela représente environ 1600 agents sur ce domaine d’action. Dont 60 agents spécialisés (enquêteurs judiciaires, statisticiens, managers expérimentés) répartis dans 6 nouveaux pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (PIEJ). Cette initiative permet en partie de traiter des fraudes à fort enjeu en collaboration avec les forces de l’ordre et la justice.
En résumé, la lutte contre la fraude à l’assurance santé constitue un vrai levier essentiel pour maitriser les dépenses de santé en France. Grâce à une meilleure détection, à l’utilisation d’outils numériques performants comme le téléservice « ASAFO-Pharma », les ordonnances électroniques, et au renforcement des effectifs dédiés à la lutte contre la fraude. Ces dispositifs permettent d’être plus armée pour identifier et sanctionner les comportements frauduleux. L’Assurance Maladie ne reste donc pas inactive face à l’augmentation des dépenses de santé et de la fraude. Ces efforts permettent non seulement de récupérer des sommes importantes, mais aussi de préserver la viabilité d’un système de santé solidaire. Toutefois, la lutte contre la fraude, bien qu’efficace, ne peut à elle seule résoudre les défis financiers de dépense en santé.
Pour aller plus loin, il serait peut-être pertinent de mettre en place de la prévention afin d’éviter une « surconsommation » des actes de santé. À ce sujet, les pouvoirs publics misent sur la prévention pour améliorer le système de santé et, à terme, permettre de réaliser des économies substantielles. D’ailleurs, le 12 mars dernier, le directeur général de la CNAM, M. Thomas Fatôme, est intervenu au cours d’une commission des affaires sociales portant sur le sujet de la prévention santé « la prévention est un axe majeur et cela fait partie des 6 objectifs de l’assurance maladie (…) » [5]. Cette initiative pourrait entre autres contribuer durablement à la réduction des dépenses de santé.
Article co-écrit avec Frank Camille FOTSO TAGNE , consultant banque & assurance. Je vous conseille d'aller regarder ses articles. Le dernier porte sur l'IA : "Vers une montée en puissance de l'IA dans l'assurance en France ?"
2️⃣ Les actualités du moment
Allez un petit topo sur les actualités avant de partir en vacances à la plage sous le soleil basque.
EIOPA : Consultation Solvabilité II
Plusieurs consultations sont ouvertes par l' European Insurance and Occupational Pensions Authority (EIOPA), concernant la Révision de Solvabilité II.
1/ Consultation ouverte jusqu'au 14 octobre 2025 sur les lignes directrices révisées relative à l'échange d'informations au sein des collèges par rapport à la Révisions de Solvabilité II.
2/ Consultation ouverte jusqu'au 24 septembre 2025 sur la proposition de révision des lignes directrices relatives au processus de contrôle prudentiel - Examen de Solvabilité II
3/ Consultation ouverte jusqu'au 10 octobre 2025 sur les exigences en matière de rapports de surveillance et de divulgation publique dans le cadre de Solvabilité II.
L'application de la nouvelle directive est prévue normalement pour 20 janvier 2027.
Je réaliserai une synthèse approfondie à la rentrée pour voir les impacts sur les états de reportings.
Taxonomie RAN 1.8.0
L'ACPR a recemment publié la dernière taxonomie du "Reporting Assurance des États Nationaux Spécifiques".
Les évolutions concernent :
FR.14.01/FR.14.02 : modification des lignes de garanties collectives « Contrat PER d’entreprise collectif » et « Contrat PER obligatoire » ;
FR.30.01 : création d’une colonne « Type de détention » ;
FR.13.01 : suppression de contrôles erronés sur les lignes R0430 et R0440.
La taxonomie sera applicable à compter de l'arrêté du 31/12/2025.
Planning EIOPA
Retrouvez ci-dessous la dernière mise à jour de la feuille de route de la taxonomie de l'EIOPA.
La release 2.10.0 approche et les dernières consultations permettrons de clarifier les points en suspends.
Code NACE
Le code Nace 2.1 sera déployé à partir du Q4/Annuel 2025.
Toutefois, l'EIOPA a publié un correctif « facultatif » pour tous les cadres de reporting (SII, IORP, PEPP Prudential, FICOD) pour permettre également de déclarer les codes NACE 2.1, en plus des codes NACE 2.0.
Cette mise à jour est rétrocompatible, ce qui permet aux entités qui continuent d'utiliser uniquement la NACE 2.0 de conserver la version précédente de la taxonomie. Par conséquent, seules les entreprises et les fonds de pension devant déclarer leurs données selon les codes NACE 2.1 des périodes de déclaration du quatrième trimestre/annuel 2025 sont tenus d'appliquer ce correctif.
Reportings concernés :
Solvabilité II : S.06.02.01.02 C0230 ; S.06.02.04.02 C0230 ; S.06.02.07.02 C0230 ; SE.06.02.16.02 C0230 ; SE.06.02.18.02 C0230 ; S.11.01.01.02 C0190 ; S.11.01.04.02 C0190 ; S.37.01.04.01 C0100 ; S.37.02.04.02 C0050.
Fonds de pension : PF.06.02.24.02 C0170; PF.06.02.25.02 C0170; PF.06.02.26.02 C0170; PFE.06.02.30.02 C0170; PFE.06.02.31.02 C0170.
Évolution du rapport « Contacts commissaires aux comptes » Assurance
L'évolution du rapport inclut la mise en place d’un nouveau volet : « Informations contacts vérificateurs en matière de durabilité ». La mise en place sera effective dans OneGate à compter du lundi 4 août 2025.
L'ACPR précise que les déclarations réalisées avant le 28/07/2025 pour la période 2025, seront réinitialisées et n’apparaîtront plus dans OneGate. Néanmoins, les données contacts commissaires aux comptes (CAC) déclarées seront toujours visibles dans vos cartes de visite fonctionnelles.
À partir du 04/08/2025, il faudra saisir à nouveau les formulaires CCA sur la période 2025, complété si besoin des « Informations contacts vérificateurs en matière de durabilité » :
Courriel générique pour les communications au cabinet ;
Informations contacts commissaires aux comptes des états financiers ;
Informations contacts vérificateurs en matière de durabilité.
3️⃣ Boîte à outils
Allez, un peu de lecture, ça fait toujours du bien 😃
Articles :
Les taux sans risque en hausse au 30/06/2024 - Analyse du Cabinet GALEA . Je vous partage cette analyse que je consulte à chaque arrêté pour comprendre la corrélation entre l'évolution des taux et des BE ;
Événements :
En replay :
Le baromètre assurance & innovation : Juillet 2025 avec Florian Graillot et Alexandre Pengloan ;
Principaux enjeux comptables pour l’arrêté des comptes IFRS au 30 juin 2025 - Forvis Mazars en France ;
Quelle stratégie adopter en 2025 pour une meilleure Gouvernance Data & IA ? - Forvis Mazars en France
4️⃣ Mes recommandations
Mes coups de ❤️
#Youtube : Vous allez me dire que j'ai déjà parlé du CEO d'AXA Thomas Buberl dans le précédent numéro. Mais je suis tombé ce dimanche matin sur la vidéo de Romain Lanéry. Un échange riche sur l'assurance mais pas que... À retrouver juste en dessous 👇
#Musique : après l'annonce de son départ, je ne peux que parler d'Ozzy Osbourne et de Black Sabbath. Mon titre préféré, c'est celui de l'album 13 "LONER". Même si j'avoue que "Paranoid" est vraiment au-dessus 🤟 D'ailleurs, début juillet, Ozzy faisait ses adieux à Black Sabbath dans un concert d'anthologie à Birmingham : "Back to the Beginning" - The Final Show.
#BingerMax : J'ai découvert récemment la série "The Studio" sur Apple TV. Notée 4,1 sur Allociné. La série est centrée sur l'industrie du cinéma. C'est une série sur les coulisses de Hollywood. Si vous êtes fan de l'acteur Seth Rogen, la série est faite pour vous.
5️⃣ Le post LinkedIn du mois
Je voulais te partager le post de Les Voix de l'Actuariat, sur le sujet de "l'IA responsable". Pour les actuaires, ces outils offrent des #opportunités immenses, mais posent aussi des questions 🗝️. Un échange instructif avec Ievgen Savin, Responsable de l’offre IA et Data Science chez LinkPact, expert en IA.
Le post est diponible : ici
6️⃣ Assurance en coulisses - Podcast 🎙
🎧 Dans le dernier épisode d'Assurance en coulisses - Le Podcast j'aborde le sujet du freelancing avec mon invité Florent 🚀 SEILER Président de Babylone Consulting.
J'ai besoin de toi pour donner un coup de boost au podcast 🫵
Si les épisodes t'ont plu, mets ⭐️ ⭐️ ⭐️ ⭐️ ⭐️ et/ou un commentaire ICI 🙏
Antoine
Bibliographies :
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🎬 de fin !
Si tu es à la fin de cette page, c'est que tu es arrivé jusqu'au bout !
Alors un GRAND Merci ❤️ d'avoir lu cette onzième édition et à la prochaine dans Le Débrief d'Antoine ✌️
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